NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE PARA CIRURGIA ROBÓTICA PARA O CÂNCER DE PRÓSTATA

A NEGATIVA DE COBERTURA DOS PLANOS DE SAÚDE DE CIRURGIA ROBÓTICA DE CÂNCER DE PRÓSTATA

No cotidiano é comum notícias envolvendo os planos de saúde diante da negativa em cobrir cirurgia robótica para prostatectomia radical para tratamento de câncer de próstata.

Alguns planos não dão cobertura a nenhum procedimento dessa natureza, outros, porém aceitam cobertura parcial, impondo ao associado os custos do pagamento dos equipamentos acessórios para a realização da cirurgia, denominados “kit robô”, que custam, em média, em torno de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

O argumento central das operadoras dos planos de saúde reside na afirmação de que a cirurgia robótica   não é prevista ou aprovada pela Agência Nacional da Saúde (ANS), e de entendimento nesse sentido do Supremo Tribunal Federal.

Como se demonstrará tais argumentos não correspondem aos fatos.

Necessário enfatizar que o Superior Tribunal de Justiça (STJ), entende ” não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde “. (Processo: REsp 1.874.078).

É público e notório que o entendimento firmado pelo judiciário é no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

A jurisprudência sobre o tema:

“Negativa de cobertura de procedimento denominado “Prostatectomia Radical Robótica”- Improcedência do pedido – Inconformismo – Acolhimento – Paciente diagnosticado com Adenocarcinoma de Próstata – Negativa de cobertura com base na ausência de previsão contratual e no rol de obrigatoriedade da ANS – Abusividade – Incidência da Lei n. 14.454/2022, da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça e dos princípios constitucionais do direito à vida e à saúde e da dignidade da pessoa humana – Procedimento realizado de forma particular – Determinação de restituição dos valores despendidos com o procedimento, de forma simples, com correção monetária a partir do desembolso e juros de mora a partir da citação – Sentença reformada para julgar o pedido inicial procedente – Recurso provido. (TJ-SP – AC: 10031435320218260451 Piracicaba, Relator: J.L. Mônaco da Silva, Data de Julgamento: 24/07/2023, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/07/2023)”

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA. CIRURGIA ROBÓTICA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO REFORMADA. (…) 2. O plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 3. O custeio pelo plano de saúde de cirurgia realizada por meio da robótica vem sendo objeto de demandas neste eg. Tribunal de Justiça, tendo esta eg. Corte se firmado pela abusividade da negativa do seguro, ainda que tal técnica não esteja prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. (TJ-DF 07183396220218070000 DF 0718339-62.2021.8.07.0000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 25/08/2021, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 10/09/2021.”

“Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Bartolomeu Bueno de Freitas Morais, S/N, 1º andar, RECIFE – PE – CEP: 50010-040 – F:() APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0048562-76.2018.8.17.2001 REPRESENTANTE: WALTER JOSE FERREIRA, UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO REPRESENTANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, WALTER JOSE FERREIRA EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE PRÓSTATA. ROBÓTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVO. CONDUTA ILÍCITA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO CABÍVEL. VALOR INDENIZATÓRIO MAJORADO. PRECEDENTES DESTE TJPE. APELO DA SEGURADORA DESPROVIDO. APELAÇÃO DO AUTOR PROVIDA.”

“Tribunal de Justiça de São Paulo TJ-SP – Apelação Cível: 1008567-51.2023.8.26.0566 São Carlos-  28/08/2024 – Apelação – Plano de Saúde – Sentença de improcedência – Autor diagnosticado com “Adenocarcinoma de próstata” – Indicação médica de tratamento por meio de “prostatectomia radical robótica” – Negativa da operadora do plano de saúde, pela ausência do tratamento no rol da ANS – Autor que realizou o tratamento às suas expensas em clínica particular – Pleito de reembolso, a título de dano material – Possibilidade – Aplicação da Lei nº 14.454 /22 – Taxatividade mitigada do rol da ANS – Demonstrada a eficácia do tratamento, nos termos artigo 10º, § 13, I, da Lei de Planos de Saúde – Negativa do plano de saúde considerada abusiva – Reembolso devido – Sentença reformada – Recurso provido.”

“Superior Tribunal de Justiça STJ – AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL: AgInt no REsp 2136426 DF 2024/0130406-0 -Data de publicação: 22/11/2024.AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do procedimento de prostatectomia radical robótica para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde.”

Observe-se que as operadoras não observam as normas, notadamente que a ANVISA em data de 08/03/2025, aprovou a cirurgia robótica para o tratamento do câncer de próstata, acolhendo os Relatórios CONITEC nº. 555 e de Recomendação, abaixo transcritos, a saber:

“Indicação aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em 08/03/2025 (instruções de uso do produto): Controle preciso dos Instrumentos Endoscópicos Intuitive Surgical, incluindo endoscópios rígidos, dissectores endoscópicos rombos e afiados, tesouras, bisturis, tesouras ultrassônicas, pinças/ agarradores, suportes de agulhas, retratores endoscópicos, estabilizadores, eletrocauterização e acessórios para a manipulação endoscópica de tecido, incluindo agarrar, cortar, dissecção romba e afiada, aproximação, ligação, eletrocauterização, sutura, introdução e colocação de sondas e acessórios de ablação por micro-ondas e criogenia, durante procedimentos cirúrgicos urológicos, procedimentos cirúrgicos laparoscópicos gerais, procedimentos cirúrgicos laparoscópicos ginecológicos, procedimentos cirúrgicos otorrinolaringológicos transorais restritos a tumores benignos e malignos, classificados como T1 e T2, procedimentos cirúrgicos toracoscópicos gerais e procedimentos de cardiotomia assistidos toracoscopicamente. O Sistema também pode ser utilizado com uma mediastinotomia adjunta para efetuar uma anastomose coronária durante um procedimento de revascularização cardíaca. O Sistema é indicado para utilização por adultos e crianças (exceto para procedimentos cirúrgicos otorrinolaringológicos transorais)”.

Igualmente as operadoras de planos de saúde não reconhecem que o Sistema Único de Saúde (SUS), passou a adotar a cirurgia robótica para toda a rede pública para o tratamento do câncer de próstata, como abaixo demonstra, verbis:

“Recomendação final da Conitec: Decisão final: Tratamento de pacientes com CP clinicamente localizado ou localmente avançado. Os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos, presentes na 143ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 8 de agosto de 2025 deliberaram por unanimidade a recomendação favorável à incorporação da prostatectomia radical assistida por robô para o tratamento de pacientes com câncer de próstata clinicamente localizado ou localmente avançado. PORTARIA SECTICS/MS Nº 72/2025: Torna pública a decisão de incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, a prostatectomia radical assistida por robô para o tratamento de pacientes com câncer de próstata clinicamente localizado ou localmente avançado.”

“Alguns dos aspectos não se aplicam, pois a matéria fática é um pouco diferente, se tratando de cirurgia/tratamento em rede de convenio particular, de qualquer forma, temos que: a) houve negativa da cobertura da cirurgia; b) Conitec incorporou o tratamento no rol de terapias do SUS, por recomendação da ANVISA oficialmente em março de 2025; c) Comprovado que é o melhor tratamento, em termos de custos, menos efeitos colaterais e recuperação mais rápida do paciente; d) Foi comprovado à luz da melhor técnica, tendo em vista inúmeros artigos científicos internacionais atestando a superioridade desta terapia, ilustrada pelo relatório científico elaborado pelo CONITEC (relatorio-final-1030-prostatectomia-robotica-72.pdf); e) O Tratamento é imprescindível por se tratar de ser mais eficaz, menos danoso ao paciente e com tempo de recuperação melhor; f) O Convenio médico tem que arcar porque o seguro saúde é pago justamente para a finalidade do sinistro ocorrer.

“PORTARIA SECTICS/MS Nº 72, DE 30 DE SETEMBRO DE 2025 Torna pública a decisão de incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde- SUS, a prostatectomia radical assistida por robô para o tratamento de pacientes com câncer de próstata clinicamente localizado ou localmente avançado. Ref.: 25000.180906/2024-13. A SECRETÁRIA DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INOVAÇÃO E DO COMPLEXO ECONÔMICO-INDUSTRIAL DA SAÚDE DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem a alínea “c” do inciso I do art. 32 do Decreto nº 11.798, de 28 de novembro de 2023, e tendo em vista o disposto nos arts. 20 e 23 do Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, resolve: Art. 1º Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde- SUS, a prostatectomia radical assistida por robô para o tratamento de pacientes com câncer de próstata clinicamente localizado ou localmente avançado. Art. 2º Conforme determina o art. 25 do Decreto nº 7.646, 21 de dezembro de 2011, as áreas técnicas terão o prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para efetivar a oferta no SUS. Art. 3º O relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde Conitec sobre essa tecnologia estará disponível no endereço eletrônico: https://www.gov.br/conitec/pt-br. Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. FERNANDA DE NEGRI”

Diante de tal circunstância, a negativa de cobertura das operadoras de planos de saúde torna-se abusiva e seus argumentos desprezados, obrigando-as a ressarcir os associados que deixaram de atender na cobertura dos procedimentos cirúrgicos sob análise.

É fato de que a cirurgia robótica já está no rol da ANS, mas de forma limitada: apenas para pacientes com câncer de próstata clinicamente localizado ou localmente avançado. Essa decisão reflete a avaliação técnica da Conitec e a obrigatoriedade legal imposta pela lei 14.307/22.

A Legislação, verbis:

“LEI Nº 14.307, DE 3 DE MARÇO DE 2022

Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, para dispor sobre o processo de atualização das coberturas no âmbito da saúde suplementar.

Art. 1º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes
alterações:

“Art. 10. ………………………………………………………………………………………………..

 § 10. As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias.”

Portanto, se o procedimento estiver indicado para o câncer de próstata, os planos de saúde são obrigados a custeá-lo. Para outros casos, a discussão ainda dependerá de avaliação judicial com base nos critérios estabelecidos pelo STF (vide link: https://www.migalhas.com.br/depeso/441460/a-cirurgia-robotica-esta-no-rol-da-ans).

A jurisprudência e o reconhecimento da ANS, da ANVISA, do SUS, da CONITEC, acima transcritos espancam qualquer argumento que as operadoras de planos de saúde tenham tentado introduzir perante seus associados e ao Poder Judiciário, tornando sua resistência ilegal e arbitrária passível de responsabilidade civil a ser apurada no momento certo.

PAULO DE TARSO ANDRADE BASTOS